Սեպսիսը կյանքին վտանգ սպառնացող օրգանային դիսֆունկցիա է, որն առաջանում է օրգանիզմի ինֆեկցիայի հանդեպ անկառավարելի պատասխանի հետևանքով: Օրգանային դիսֆունկցիան գործնական առումով 2016 թ․ SCCM/ESICM աշխատանքային խմբի կողմից բնորոշվում է  որպես սեպսիսով պայմանավորված օրգանային անբավարարության սանդղակի (Sequential /Sepsis-induced/Organ Failure Assessment  Scale, SOFA)  SOFA սանդղակի ≥2 գնահատական սուր առաջացած փոփոխություն կամ SOFA-ի գնահատականի ≥2 միավորով աճ՝ համեմատած հիվանդի ելակետային քրոնիկական մակարդակի հետ։ SOFA սանդղակը նախատեսված է գնահատելու հիվանդի օրգանային դիսֆունկցիայի մակարդակը՝ հատկապես ծանր վիճակում գտնվող պացիենտների համար, օրինակ՝ սեպսիսի ժամանակ:

Ի՞նչ է գնահատվում SOFA սանդղակով

SOFA սանդղակը գնահատում է 6 օրգան համակարգ, յուրաքանչյուր համակարգ գնահատվում է 0-4 միավորով՝ կախված դիսֆունկցիայի ծանրությունից։

Ի՞նչ են նշանակում միավորները

• Յուրաքանչյուր համակարգ գնահատվում է 0-4 միավորով։
• Ընդհանուր միավորների գումարը կազմում է 0-24։
• Որքան բարձր է միավորների ընդհանուր թիվը, այնքան ավելի լուրջ է օրգանային դիսֆունկցիան, և վատ է կանխատեսումը։

Օրինակ՝

• SOFA ≥ 2 միավորից, կարող է վկայել սեպսիսի առկայության մասին։
• SOFA > 11 միավորից, բարձր մահացության ռիսկ։

Ի՞նչ օգուտ է տալիս

SOFA սանդղակը օգնում է բժիշկին՝

· վաղ ճանաչել և գնահատել օրգանային դիսֆունկցիան,

·  հետևել հիվանդի վիճակի դինամիկային (բարելավում կամ վատթարացում),

·  սահմանել սեպսիսի առկայությունը (SOFA ≥ 2 միավոր),

·  կանխատեսել մահացության ռիսկը։

 

SOFA սանդղակի գնահատման աղյուսակ

 

Օրգան համակարգ	Ցուցանիշ	0 բալ	1 բալ	2 բալ	3 բալ	4 բալ
Շնչառական համակարգ	PaO₂/FiO₂ (mmHg)	>400	301-400	≤300	101-200 (մեխ. օդափոխությամբ)	≤100 (մեխ. օդափոխությամբ)
Մակարդելիություն	Տրոմբոցիտներ (×10 3/մլ)	≥150	101-150	51-100	21-50	<20
Լյարդ	Բիլիրուբին (մգ/դլ)	<1.2	1.2–1.9	2.0–5.9	6.0–11.9	≥12.0
Սրտանոթային համակարգ	ինոտրոպներ / Վազոպրեսորներ մկգ/կգ/ր	Նորմալ	ՄԶՃ <70 մմ ս.ս.	Դոպամին ≤5      կամցանկացած դեղաչափի դոբուտամին	դոպամին 5,1-15 մգ/կգ/ր, կամ էպինեֆրին ≤0.1 կամ նորէպինեֆրի ն ≤0.1	դոպամին >15 մգ/կգ/ր, կամ էպինեֆրին≥0,1 կամ նորէպինեֆրին ≥0,1
Նյարդային համակարգ	Գլազգոյի կոմայի սանդղակ (GCS)	15	13–14	10–12	6–9	<6
Երիկամներ	կրեատինին մգ/դլ (մմօլ/լ) դիուրեզ մլ/օրը	<1,2 (110)	1,2-1,9 (110-170)	2,0-3,4           (171 -   299)	3,5-4,9 (300- 440) ≤500	≥5.0(440) կամ <200 մլ/օ

 

 

Սեպտիկ շոկը սեպսիսի առավել խոր ցիրկուլյատոր, բջջային և նյութափոխանակման խանգարումներով ենթատեսակ է, որը բերում է ավելի բարձր մահացության սեպսիսի հետ համեմատած:

 

 

Կլինիկական տեսանկյունից սեպտիկ շոկը ախտորոշվում է, երբ, չնայած բավարար ինֆուզիոն թերապիայի, անհրաժեշտ է լինում անոթասեղմիչ դեղորայքի ներմուծում միջին զարկերակային ճնշման արժեքը ≥65 մմ ս.ս.  պահելու նպատակով,  և երբ շիճուկային լակտատի արժեքը >2 մմոլ/լ (>18 մգ/դլ):

 

SOFA սանդղակով  արված կանխատեսումների համաձայն՝ այդ սեպտիկ շոկի չափանիշներին համապատասխանող հիվանդների մոտ մահացության մակարդակը ավելի բարձր է, քան չհամապատասխանողների մոտ (≥40% ընդդեմ ≥10%)։» Ըստ վերջին հետազոտությունների՝ սեպսիսը ամեն տարի խլում է մոտ 11 միլիոն մարդու կյանք, այդ թվում՝ բազմաթիվ երեխաների։ Բացի այդ, սեպսիսը հաղթահարած միլիոնավոր հիվանդներ ձեռք են բերում հաշմանդամություն:

 

Սեպսիսի հարուցիչներ

Սեպսիսի հարուցիչները տարբեր են՝ կախված վարակի աղբյուրից, հիվանդի իմունային կարգավիճակից, տեղային էպիդեմիոլոգիայից (հիվանդանոցային կամ արտահիվանդանոցային վարակ)։

Գրամ-բացասական բակտերիաներ (Gram-negative)- Սեպսիսի ամենատարածված հարուցիչներն են՝ հատկապես միզուղիների, որովայնի խոռոչի և հիվանդանոցային վարակների դեպքում։

Գրամ-դրական բակտերիաներ (Gram-positive)- Հաճախ ներգրավված են մաշկի, փափուկ հյուսվածքների, կաթետերների և ներվենոզ սարքերի վարակների ժամանակ։

Սնկային հարուցիչներ (Fungi)- Սովորաբար՝ իմունադեպրեսիվ հիվանդների, երկարատև հակաբիոտիկների կամ ՏԻԲ պացիենտների մոտ։

Վիրուսներ (ավելի հազվադեպ)- Սեպսիսի նման պատկեր կարող են առաջացնել որոշ վիրուսային վարակներ՝ հատկապես իմունադեպրեսիվ պացիենտների մոտ։

 

ՌԻՍԿԻ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐ

-Պացիենտի վերակենդանացման բաժանմունք գտնվելու փաստը։ Վերակենդանացման բաժանմունքի պացիենտների մոտավորապես 50 տոկոսը ունի նոզոկոմիալ վարակ, ուստի սկզբնապես գտնվում է սեպսիսի զարգացման բարձր ռիսկի տակ։

-Բակտերիեմիա

-Տարիքը ≥65 տ: Սեպսիսի հաճախականությունը անհամաչափորեն աճում է տարեց պացիենտների մոտ, և տարիքը սեպսիսից մահացության անկախ կանխատեսիչ է։

-Իմուն համակարգի ընկճում: իմունիտետը ընկճող ուղեկցող հիվանդություններ, օրինակ՝ նորագոյացություններ, երիկամային անբավարարություն, լյարդային անբավարարություն, ՄԻԱՎ/ՁԻԱՀ, ասպլենիզմ) և իմունադեպրեսանտների ընդունումը հաճախ հանդիպում են սեպսիսով կամ սեպտիկ շոկով պացիենտների մոտ։

-Շաքարային դիաբետ

-Չարորակ նորագոյացություններ

-Արտահիվանդանոցային թոքաբորբ

-Հոսպիտալիզացիա անցյալում

-Ժառանգական գործոններ

Կլինիկական պատկեր

Սեպսիսի կլինիկական ախտանշանները խիստ բազմազան են: Պացիենտների մոտ սովորաբար դիտվում են հիպոտենզիա, հաճախասրտություն, հաճախաշնչություն , տենդ և լեյկոցիտոզ։ Վիճակի վատթարացման դեպքում զարգանում են շոկի նշաններ (օրինակ՝ սառը մաշկ և ցիանոզ) և օրգանային դիսֆունկցիա (օրինակ՝ օլիգուրիա, երիկամների սուր վնասում, հոգեվիճակի փոփոխություն):

Սեպսիսի ախտանշաններն են՝

1 –Ընդհանուր բնույթի ցուցանիշներ-

• Տենդ >38.30C
• Հիպոթերմիա՝ < 36,0C
• Հաճախասրտուություն >90 զարկ/ր
• Հաճախաշնչություն> 20 շ/ր
• Գիտակցության խանգարումներ
• Զգալի այտուցներ կամ հեղուկների դրական բալանս՝ > 20 մլ/կգ 24 ժամվա ընթացքում ·

2 -Հեմոդինամիկայի ցուցանիշներ՝

• զարկերակային հիպոտենզիա՝ սիստոլիկ ԶՃ <90մմ.ս.ս կամ միջին Զ/Ճ<70մմ.ս.ս, կամ սիստոլիկ Զ/ճ իջեցում >40 մմ ս.ս, կամ տարիքին համապատասխան միջին արժեքից<2 ԱՇ-ից

3- Լաբորատոր ցուցանիշներ

• Լեյկոցիտոզ >12.000 մկլ^-1 
• Լեյկոպենիա < 4.000 մկլ^-1 
• Լեյկոցիտների նորմալ քանակ՝ ավելի քան 10% դեռահաս ձևերի առկայությամբ
• Պլազմայի C-ռեակտիվ սպիտակուցը տարիքին համապատասխան միջին արժեքից >2 
• Հիպերգլիկեմիա՝ >140 մգ/դլ կամ 7,7 մմոլ/լ շաքարային դիաբետի բացակայության պարագայում
• Արտերիալ հիպոքսեմիա ( [PaO₂] / [FiO₂] < 300)
• Սուր օլիգուրիա՝ դիուրեզը <0,5մլ/կգ/ժ առնվազն երկու ժամվա ընթացքում՝ հեղուկների քանակի համապատասխան վերականգնմամբ հանդերձ
• Կրեատինինի մակարդակի բարձրացում >0.5 մգ/դլ կամ 44.2 մկմոլ/լ
• Կոագուլյացիայի խանգարումներ ( [INR] >1.5 կամ [Aptt] >60 վայրկյան)
• Թրոմբոցիտոպենիա (թրոմբոցիտների քանակը <100,000 մկլ⁻¹)
• Հիպերբիլիռուբինեմիա (պլազմայի ընդհանուր բիլիռուբինի մակարդակը >4 մգ/դլ կամ 70 մկմոլ/լ)
• Հիպերլակտատեմիա
• Պրոկալցիտոնինի մակարդակը արյան պլազմայում գերազանցում է նորման ավելի քան երկու ստանդարտ շեղումով
• Կրեատինինի պարունակության աճ >0.5 մգ/դլ կամ 44.2 մկմոլ/լ

 

4-Հյուսվածքային պերֆուզիայի ցուցանիշներ

• Հիպերլակատատեմիա՝ >2 մմոլ/լ
• Մազանոթների լեցման նվազում

       

Սեպսիսի և սեպտիկ շոկի բուժումը առաջին ժամերին իրականացվող ինտենսիվ թերապիայի կամ վերակենդանացման, հեմոդինամիկ աջակցման ու ախտանշանային բուժման փուլերից բաղկացած միասնական համալիր է: Սեպսիսի և սեպտիկ շոկի մեկնարկային բուժման գերակա առաջնահերթություններն են՝

• շնչառության աջակցումը և շնչուղիների անցանելիության ապահովումը
• ծայրամասային հյուսվածնքերի պերֆուզիայի վերականգնումը
• լայն սպեկտրի էմպիրիկ հակաբիոտիկի վաղ ներմուծումը

 Ժամանակը վճռորոշ է

Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ նույնիսկ այն դեպքերում, երբ վերակենդանացման բուժումը իրականացվել է համապատասխան ցուցումներով և մասնագիտական կերպով, մահացության նվազում նկատվել է միայն այն հիվանդների խմբում, ում մոտ լիարժեք բուժումը սկսվել է սեպսիսի ախտորոշումից հետո առաջին 24 ժամվա ընթացքում։

 Ուստի՝ սեպսիսի բուժման հաջողության բանալին է․

• վաղ նկատել,
• վաղ ախտորոշել,
• վաղ սկսել բուժումը։

 

Հեղինակ՝ ԻՀԱԿ ինֆեկցիոն վերակենդանացման և ինտենսիվ թերապիայի բաժանմուքի վարիչ  Արմեն Ասլանյան